Tumoren van de schedelbasis
SCHEDELBASISCHIRURGIE
Schedelbasischirurgie is een nieuwe en snel evoluerende subspecialiteit binnen de neurochirurgie, ontstaan door samenwerking met maxillofaciale chirurgen en NKO-artsen. Het is dus een multidisciplinaire chirurgie. Verschillende toegangswegen tot de basis van de schedel stellen ons in staat de meeste aandoeningen: vasculair, neoplastisch, infectieus of traumatisch, met succes te opereren. De veiligheid van de gebruikte technieken maakt het mogelijk een groot aantal van de voorheen inoperabel beschouwde patiënten met succes en aanvaardbare morbiditeit te behandelen. Een nauwkeurige kennis van de anatomie is vereist.
Gespecialiseerde medische beeldvorming zoals NMR, NMR-angio en interventionele neuroradiologie, zowel ter diagnostiek als staging, samen met peroperatoire neuronavigatie en een specifiek geavanceerde neuro-anesthesie, met o.a. peroperatoir EEG, transcraniële dopplermonitoring en brainprotectie, zijn even vitaal belangrijk voor het eindresultaat van deze ingrepen als de neurochirurgische aanpak op zichzelf. De chirurgie van de schedelbasis vereist dan ook een gedetailleerde kennis van de microanatomie van de basis van de schedel, inbegrepen de craniële zenuwen zelf.
ANATOMIE:
De schedelbasis kan worden ingedeeld in drie anatomische regios corresponderend met verschillende bekende fossae, nl. de fossa anterior, de fossa media en de fossa posterior. Cruciaal zijn de verschillende neuroforamina, de openingen in de schedelbasis waarlangs de bloedvaten en de zenuwen de schedel verlaten of binnentreden.
Een grondige kennis van deze anatomische neurovasculaire structuren is dan ook onontbeerlijk.
PATHOLOGIE:
De schedelbasislesies kunnen worden ondergebracht in meerdere pathologische groepen, afhankelijk van hun verhouding tov. de hersenen, en schedelbasis zelf.
We kunnen ze op deze wijze indelen in:
1. Intracraniële letsels die doorgroeien in het bot van de schedelbasis
2. Letsels intrinsiek aan schedelbasis zelf
3. Extracraniële letsels die zich uitbreiden naar de basis van de schedel
De schedelbasis kan eveneens zelf worden ingedeeld in functie van chirurgische technieken of afgaande op specifieke voorkeurlokaties voor bepaalde pathologieën.
Om die reden volgt een indeling volgens de anatomische structuren thv. de schedelbasis:
1. Voorste schedelbasis
2. Centrale schedelbasis
3. Sinus cavernosus
4. Posterieure Clivius foramen magnum schedelbasis
5. Foramen Jugulare
Pathologieën van de voorste schedelbasis:
Frequent:
• maligne sinonasale tumor
• meningeoma
• metastases
Minder frequent:
• benigne sinosnasale tumor (osteoma, poliep, mucocoele)
• sinusitis – epiduraal abces – empyeem
• lymfoma – neuroblastoma
zeldzaam:
• cefalocoele – dermoidkyste
Centrale schedelbasis:
Frequent:
• nasofaryngeale maligne tumor
• extracraniële metastase
Minder frequent :
• sinusitis
• meningeom
• hypofyse-adenoma
• chordoma
Zeldzaam:
• sarcoïdosis
• hystiositosis
• ziekte van Paget
Sinus cavernosus unilateraal:
• unilaterale vasculaire lesies(aneurysma, carotido- caverneuze fistel)
• meningeoma
• schwannoma
• metastase
• lymfoma
• chordoma
Sinus cavernosus bilateraal:
• vasculaire lesies : bvb. caroticocaverneuze fistel
• aggressief hypofyse-adenoma
• meningeoma
• metastase
• lymfoma
• trombose
Posterieure schedelbasis en foramen magnum clivus:
Frequent:
• nasofaryngeale maligne tumoren
• metastase
• meningeoom
Zeldzaam:
• chordoma
• osteomyelitis
• myeloma
• plasmocytoma
Tumoren van het foramen jugulare:
Frequent:
• paraganglioma
• glomus jugulare tumoren
• metastase
• trombosis van de jugularis interna
Zeldzaam:
• schwannoma van de n.IX, .X en.XI
• osteomyelitis
TOEGANGSWEGEN
De keuze van de toegangsweg is afhankelijk van de lokalisatie en uitbreiding van de te behandelen pathologie. Om praktische redenen worden deze toegangswegen ingedeeld in vier anatomische groepen:
• anterieure toegangsweg
• anterolaterale toegangsweg
• laterale toegangsweg
• posterieure toegangsweg
Bij uitgebreide lesies van de schedelbasis, zal vaak een combinatie van verschillende toegangswegen noodzakelijk zijn, al dan niet in één tijd geopereerd.
Enkele schedelbasistoegangswegen zijn:
1. uni- of bilaterale transbasale toegangsweg
2. frontotemporale toegangsweg
3. retrotranslabyrintaire toegangsweg
4. extreem laterale inferieur transcondylaire transtuberculaire toegangsweg of elite-approach
5. gecombineerde petreuze toegangsweg (combined petrosal)
6. transnasosfenoïdale toegangsweg
7. transorale toegangsweg
Complicaties van schedelbasischirurgie:
Een vijftal groepen worden onderscheiden:
1. Neurologische complicaties o.v.v. hersenoedeem en / of hersencontusie door langdurige retractie op de hersenen. Craniële zenuwuitval inherent aan de zenuwpathologie zelf en aan de gebruikte toegangsweg, met tijdelijk of blijvend karakter.
2. Cerebrospinale vochtfistulisaties kunnen voorkomen,voornl. indien sinussen noodzakelijkerwijze of bij toeval worden geopend. Kleine lekken kunnen best worden behandeld door een constante lumbale drainage. Grotere lekken moeten eventueel worden behandeld door reëxploratie.
3. Vasculaire letsels zowel veneus als arterieel zijn thv. de schedelbasis eerder problemen die peroperatoir kunnen voorkomen. Ze kunnen verholpen worden door het plaatsen van vasculaire bypassen.
4. Infecties zijn vooral te vrezen bij cerebrospinale vochtfistulisatie, doch moeten zeker niet frekwenter voorkomen bij schedelbasischirurgie dan bij andere neurochirurgische interventies.
5. Algemene complicaties zoals pneumonieën, diepe veneuze tromboses of neurologische complicaties zoals epilepische lesies zijn complicaties die bij alle neurochirurgische ingrepen kunnen optreden maar die beter worden voorkomen dan te moeten worden genezen.